参保区县局（产业）工会名称

上海建桥学院工会

参保编码

0841DF

申请区县局（产业）工会联系人

潘秀玲

联系电话

13764958142

被保障人姓名

身份证号码

被保障人地址

联系电话

给付项目

1、工会会员专享保障A类:(1)意外全残□ (2)意外身故□ (3)重大疾病□

2、工会会员专享保障B类:(1)意外全残□ (2)意外身故□ (3)重大疾病□   (4)疾病身故□

3、被保障人是否参保市职保会的相关保障计划：是□        否□

给付原因

意外给付原因：  

710  意外全残   720    意外身故

重大疾病给付原因：

癌症：801 肺（气管、支气管）   802 胃      803 肝      804 乳腺    805 食管

806 肠及肛门  807 胰腺   808 膀胱    809 白血病  810 宫颈、卵巢、宫体

811 其它（           ）  812 甲状腺  813 鼻咽喉  814 肾      815 脑

816 恶性淋巴瘤    817 恶组     818 恶性黒色素瘤

重型肝炎：821 急性      822 亚急性   

830 尿毒症  840心脏瓣膜手术   850 冠状动脉搭桥手术 860 重型再生障碍性贫血

870 颅内肿瘤手术    890 主动脉手术

重大器官移植：881 肾脏  882 心脏   883 肺脏   884 肝脏   885胰脏   886 骨髓

900  急性心肌梗塞    910    脑中风后遗症    920  严重Ⅲ度烧伤

填入相应代码

附病史资料名称：

1.                    2.                         3.                        

4.                    5.         6.

谨此承诺提供的首次确诊医院为：

1、本市二、三级医院 □   2、外省市三级医院 □   3、其它（请写明）              

经办人: 潘秀玲          参保区县局（产业）工会盖章:             年   月   日

以下由市职工保障互助中心填写：

医院编码

鉴定表编号

终审鉴定日期

年    月    日

除外

100 原位癌  200 A期慢淋白血病  300皮肤癌  400一期何杰金氏病  500    T1前列腺癌

保障金给付总额（大写）

万         仟         佰         拾         元

其中：1. 意外全残                                          元

2. 意外身故                                          元

3. 重大疾病                                          元

4. 疾病身故                                          元

合计：                                            元

审核员：      复核员：      出纳：       市职保中心盖章：

领导审批意见：

签名：